Для непрерывного выведения азотистых продуктов белкового обмена, солей, воды почки около 360 раз в сутки пропускают через себя всю кровь, что обеспечивает достаточное ее очищение. Острая почечная недостаточность возникает в ситуации, когда почки в результате тяжелых нарушений частично или полностью теряют способность фильтровать продукты обмена, что приводит к азотемии, нарушению баланса электролитов крови, изменению равновесия кислот и оснований.
Современные методы терапии успешно борются с почечной недостаточностью и предупреждают смертельный исход, если не произошло необратимых изменений в почках.
Этиология и генез
Классификация по МКБ-10 определяет для острой почечной недостаточности коды N17. Причины, которые вызывают острую почечную недостаточность, в медицинской литературе принято делить на три группы: периренальные, ренальные, постренальные. К периренальным (т.е. поражающим ток крови прежде, чем он достигнет почки) факторам относятся следующие:
- дегидратация (вследствие рвоты, поноса, тяжелой диспепсии, использования диуретиков и слабительных средств, кровопотери, распространенных ожогов);
- нарушение общей гемодинамики вследствие резкого падения артериального давления в результате кровопотери, травматического, в том числе операционного шока;
- гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, ожоги);
- сердечная недостаточность, инфаркт миокарда;
- печеночная недостаточность;
- эндогенные интоксикации, которые вызваны панкреатитом, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.
На долю преренальных факторов приходится от 60 до 70 % случаев острой почечной недостаточности. На ранних стадиях процесса, вызванного такими факторами, отсутствует фактическое повреждение почек. При соответствующем лечении нарушения имеют обратимый характер. Однако длительное нарушение почечного кровообращения может привести к необратимому повреждению тканей почек.
К ренальным факторам, т.е. поражающим паренхиму и канальцы почки, относятся следующие:
- влияние экзогенных нефротоксинов (при отравлении ртутью, хлороформом, серебром, ядовитыми грибами, другими токсинами);
- токсические поражения, вызванные передозировкой некоторых медикаментов или повышенной чувствительностью к ним (антибиотики, сульфаниламиды);
- инфекции: анаэробный сепсис, тиф, пневмония, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз. В тропических странах, где лептоспироз носит эндемический характер, частота случаев почечной недостаточности при этой болезни варьируется от 10 до 60% и зависит от тяжести заболевания, возраста больного;
- осложнения почечного заболевания, такого как гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, поликистоз почек.
При постренальных причинах нарушается проходимость мочевых путей. Такими факторами являются двусторонний уролитиаз, онкологические заболевания почек и мочевых путей, прием некоторых лекарственных препаратов, увеличенная простата (наиболее частая причина у мужчин).
Клинические симптомы и течение болезни
В течении заболевания различают такие стадии: начальную (отравление, шок, сепсис); олигоанурическую; восстановления диуреза; выздоровление (нормализация азотемии). Для данного заболевания характерно следующее сочетание симптомов и признаков:
- снижение диуреза ниже облигаторной суточной нормы (менее 300 – 500 мл /сут), может обнаруживаться уже в первые сутки и, как следствие этого, уремия;
- развитие отечного синдрома, гипергидратация бывает как вне- так и внутриклеточной;
- поверхностное дыхание, адинамия, спутанность сознания, тошнота, головная боль и другие неврологические симптомы;
- нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются боли в груди, тахикардия, артериальная гипертензия. Гиперкалиемия часто вызывает аритмии и может быть причиной внезапной остановки сердца;
- рвота и диарея, поскольку слизистые оболочки желудка и кишечника берут на себя функцию почек по выведению продуктов азотистого обмена.
Состояние больного прогрессивно ухудшается, ему необходима неотложная врачебная помощь в условиях стационара.
Лабораторные анализы мочи и крови важны для выявления нарушений гомеостаза, поскольку иногда пациенты с острой почечной недостаточностью не наблюдают явных симптомов, или признаки болезни недостаточно выражены на начальном этапе.
Определяется резкое падение относительной плотности мочи, усиливается протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Как критерий диагностики рассматривается также нарушение метаболизма электролитов (калия, кальция, натрия, магния, фосфора). Острая почечная недостаточность при лептоспирозе развивается в неолигурической форме с признаками гипокалиемии и является основной причиной смерти больных лептоспирозом.
Лечение
Лечение включает в себя определение болезни или травмы, которые вызвали первоначальное повреждение почек. Выбор варианта лечения зависит от того, что спровоцировало недостаточность, и в какой мере выражены те или иные гомеостатические нарушения. Задача лечения заключается в следующем: устранении или уменьшении влияния повреждающего фактора, который вызвал почечную недостаточность; восстановлении нарушенного гомеостаза; предотвращении осложнений и предоставлении почкам времени для восстановления. Своевременно проведенная терапия определяет благоприятный прогноз заболевания.
В терапии важна регуляция поступления в организм и выведения воды. Если острая почечная недостаточность вызвана потерей жидкости, назначают внутривенные инъекции жидкости (20 – 40 % раствор глюкозы). Количество введенной жидкости должно равняться количеству выведенной, поскольку гипергидратация опасна из-за возможности развития отека легких, мозга и сердечно-сосудистой недостаточности. В случае гипергидратации применяются диуретические средства.
Проблемой в лечении является контроль электролитных нарушений, в первую очередь, уровня калия в крови. Гиперкалиемия требует незамедлительного внутривенного введения кальция глюконата, глюкозы или полистиролсульфонат натрия (кайексалат).
Клиника острой уремии, показатели мочевины в крови более 2г/л, высокое значение калия являются показаниями к проведению гемодиализа или перитонеального диализа.
При инфицировании мочевых путей хроническая форма пиелонефрита есть самым распространенным осложнением. Часто острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму при гемолитико-уремическом синдроме.
В процессе выздоровления лечебное питание – важный фактор, который активно влияет на общеметаболические процессы организма. В зависимости от степени почечной недостаточности назначается специальная диета, чтобы поддержать почки и ограничить выполняемую ими работу. В остром периоде назначается диета № 7а, в состав которой входит 20 – 30 г белка, 65 г жира, 350 г углеводов, 2 – 3 г соли и до 1 л жидкости, также ограничиваются продукты с высоким содержанием калия и фосфора.
