Одним из не специфических воспалительных инфекционных заболеваний почек и мочевых путей является данное заболевание. В международной классификации болезней 10-й редакции (код по мкб 10) эта болезнь относится к классу XIV «Болезни мочеполовой системы», ей принадлежит код N10. По частоте распространения она занимает второе место после острой респираторной инфекции и первое – среди заболеваний почек, на её долю приходится 65 – 70 % случаев заболеваний мочевыделительной системы.
Пиелонефрит является результатом бактериальной инвазии почечной паренхимы. Более чем в восьмидесяти процентах случаев острого заболевания инфекционным агентом является кишечная эшерихия коли. Среди других патогенных микроорганизмов чаще всего определяются энтерококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей и другие. Бактериальная инвазия обычно осуществляется из другого гнойного воспалительного очага в макроорганизме.
Иногда такой источник инфекции может быть четко установлен (острый тонзиллит, остеомиелит), но чаще процесс протекает незаметно, бессимптомно (хронический тонзиллит, кариес и др.). Усиление патогенности микрофлоры зависит и от общего состояния макроорганизма, его иммуносупрессии. Выделяют три пути проникновения патогенных микроорганизмов в почку: гематогенный, лимфогенный и уриногенный, или ретроградный.
Классификация
Исходя из клинической картины болезни различают хронический, рецидивирующий и острый пиелонефрит (первый эпизод болезни), который, в свою очередь, бывает интерстициальным, серозным, гнойным. Учитывая количество пораженных почек он, может быть односторонним и двусторонним, значительно чаще встречается односторонний. По причинам возникновения и состоянию проходимости мочевых путей болезнь может быть первичным (без обструкции), когда заболевание развивается без нарушения оттока мочи, и вторичным, который протекает в условиях уростаза. По наличию осложнений – осложненным и не осложненным.
Острый пиелонефрит является потенциально опасным для систем органов и жизни человека инфекционно-воспалительным заболеванием. Своевременная диагностика и лечение острого пиелонефрита имеют значительное влияние для исхода болезни пациента.
Клиника болезни достаточно широка и варьирует от незначительного недомогания до септического синдрома. Среди классических симптомов, характерных для пациентов с острым пиелонефритом, можно выделить следующие:
- озноб, потливость, нередко повышение температуры тела до 39 – 40 °C;
- боль в реберно-позвоночном углу. Боль бывает легкой, средней или сильной, как правило, симптом Пастернацкого может быть положительным со стороны вовлеченной почки, хотя двусторонний дискомфорт также может присутствовать;
- тошнота и / или рвота, общая слабость. Эти симптомы различаются по частоте и интенсивности, от полного отсутствия до тяжелого состояния; анорексия также характерна для пациентов с острой формой.
Характерны дизурия, поллакиурия, никтурия. Диагностика болезни основывается и на результатах лабораторных исследований. Для острого пиелонефрита характерны значительный лейкоцитоз крови, увеличение СОЭ. В моче появляются белок, большое количество лейкоцитов, эритроциты. Значительная гематурия (геморрагический цистит), нехарактерная для пациентов-мужчин с острым пиелонефритом, обнаруживается у 30 – 40% заболевших женщин, чаще молодого возраста.
Классические проявления, которые отмечаются у взрослых пациентов, часто отсутствуют у детей, особенно новорожденных и младенцев. У детей в возрасте 2-х лет и моложе, наиболее распространены следующие признаки и симптомы инфекции мочевых путей: снижение массы тела, трудности с кормлением, лихорадка, рвота.
Пожилые пациенты наравне с типичными проявлениями острого пиелонефрита могут испытывать следующие проявления: изменение психического состояния, декомпенсация в другой системе органов, генерализированное ухудшение.
У 1 –2 % беременных женщин диагностируют острую форму, что может стать причиной преждевременных родов и низкой массы тела новорожденного. Поэтому беременность является одним из факторов высокого риска осложнений болезни.
Диагноз
В амбулаторных условиях важную роль в диагностике играют история болезни и физикальное обследование пациента, а также результаты анализа мочи для определения пиурии, бактериурии, гематурии, протеинурии. Из-за необходимости определения устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам, анализ мочи обязателен для любого пациента, независимо от того, пребывает он в условиях стационара или лечится амбулаторно, в домашних условиях.
Уточнить диагноз можно при помощи специальных методов диагностики. Дополнительные исследования позволяют обнаружить факторы, вызывающие осложнения болезни. К ним относятся анатомические аномалии, обструкции, острый бактериальный нефрит (локальный, диффузное интерстициальное воспаление), а также другие инфекции, такие как: аппендицит, холецистит или околопочечный абсцесс. Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой разрешающей способностью определить очаги деструкции почечной паренхимы, а также другие патологии (например, газовую инфекцию, кровоизлияние и др.).
Магниторезонансная томография позволяет определить очаги воспалительного процесса, уровни обструкции мочевых путей, а также оценить систему кровеносного снабжения почек. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование почек, которое помогает определить размеры почек, неоднородность их структуры, деформацию чашечно-лоханочной системы, наличие пионефроза и состояние околопочечной жировой клетчатки. Сонография используется для выявления обструкции мочевых путей у детей и обследования пациентов на наличие почечных абсцессов, острого фокального бактериального нефрита (апостематозного нефрита) и камней при ксантогрануломатозном пиелонефрите.
Как лечить болезнь?
Лечение антибиотиками является основой терапии и предотвращения распространения инфекции. Посев мочи и тестирование на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам всегда производят до начала, в процессе и после окончания лечения больного, эмпирическая терапия должна быть адаптирована к поражению уропатогена. Стандартная продолжительность лечения составляет от семи до четырнадцати дней, при осложнениях курс лечения может быть продолжен до 4 недель. Пациенты с осложненной формой заболевания должны проходить лечение в условиях стационара, где для терапии могут применяться парентеральные антибиотики широкого спектра действия.
Подбор антибактериального агента осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микроорганизмов. Применяют препараты группы пенициллина (амоксициллин по 500 мг каждые 8 – 12 часов, амоксициллин/клавуланат по 625 мг каждые 8 – 12 часов, ампициллин/сульбактам по 150 – 200 мг на кг веса в день, азтреонам по 1–2 г/сут, имипенем 0,5 г/сут, пиперациллин 3 г/сут, пиперациллин тазобактам 3,1 г/сут). Назначают также высокоэффективные и низкотоксичные антибиотики-цефалоспорины (цефотаксим по 1 – 2 г в сутки, цефтриаксон по 1 – 2 г/сут, цефалексин по 500 мг каждые 6 часов).
Препараты группы фторхинолонов широко применяются в лечении инфекций почек и мочевых путей (ципрофлоксацин по 500 мг каждые 8 – 12 часов, эноксацин по 400 мг в сутки, гатифлоксацин по 400 мг в сутки, левофлоксацин по 500 мг в сутки, норфлоксацин 400 мг каждые 12 часов, офлоксацин по 200 – 400 мг каждые 12 часов). Фторхинолоны противопоказаны для лечения беременных женщин из-за опасений по поводу их тератогенного действия на плод. Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин) применяются преимущественно в условиях стационара, поскольку потенциально ототоксичны и нефротоксичны.
Беременные женщины с данной болезнью должны быть госпитализованы в стационар (по крайней мере, на короткий период наблюдения) с целью гидратации и лечения парентеральными антибиотиками. В период беременности, 86 % женщин испытывают сокращения матки в течение первого часа после начала антибактериальной терапии, и 50 % продолжают испытывать схватки после пяти часов терапии. Все беременные женщины, особенно те, у кого в анамнезе есть диабет и были инфекции мочевой системы, должны быть обследованы на наличие бессимптомной бактериурии ещё во время первого пренатального визита. Нередко случаются рецидивы. У 25 % беременных пациенток с неосложненной формой случается рецидив, такие пациенты должны иметь ежемесячно сдавать посев мочи и получать антимикробную терапию от четырех до шести недель после родов.
В дополнение к антибактериальной терапии, а также при её неэффективности гнойный острый пиелонефрит может потребовать хирургического вмешательства (дренаж, нефрэктомия ).
В комплексном лечении данного заболевания существенная роль принадлежит и лечебному питанию. Диета, при отсутствии признаков почечной недостаточности, должна быть разнообразной, высококалорийной, полноценной, но содержать ограниченное количество соли и белков животного происхождения. При отсутствии отеков (скрытых или явных), почечной и сердечной недостаточности необходимо потребление до 2 л жидкости в день. Полезны продукты и народные средства, которые оказывают легкое мочегонное и дезинфицирующее воздействие в мочевых путях. Это огурцы, петрушка, сельдерей, шиповник, березовый сок, земляника, земляничные листья и др.
