Субтотальная резекция желудка: проксимальная и дистальная

Операция субтотальной резекции желудка подразумевает под собой такое хирургическое вмешательство, задачей которого является удаление почти всего органа за исключением небольшого участка в его верхней части. Данная манипуляция имеет две разновидности – проксимальная субтотальная резекция, когда удаляется малая кривизна желудка и пищевод пересекается с созданием соединения между пищеводом и оставшейся частью органа, — и дистальная субтотальная резекция – когда отрезают 4/5 стенки с малой кривизной до уровня перехода пищевода в желудок и 2-3 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки.

Показания

Данное вмешательство назначается при таких патологиях как рак, неизлечимая язва после нескольких недель курса терапии, при анемии, наличии чужеродных органических частиц при процедуре промывания, неоднозначных анализах с барием на присутствие раковой опухоли, а также оптоволоконной гастроскопии с прямой биопсией. Эту операцию часто используют в целях контроля кислотности в случаях малой вероятности излечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Но следует учитывать, что такая резекция не подойдет для ослабленных пациентов с этим заболеванием. Подобным образом, перед проведением иссечения с целью удалить образование, которое предположительно является злокачественным, для того, чтобы однозначно подтвердить это, следует сделать иссечение участка язвы с полицентровыми анализами среза. Данный способ определения злокачественности очень важен для пациентов женского пола, а также для истощенных пациентов мужского пола.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка зависит от заболевания больного. После того, как операция будет обговорена и запланирована, пациенту (если у него нет непроходимости привратника) назначают диету с достаточным содержанием витаминов, углеводов и белков.

Посредством внутривенного введения специального раствора Рингера устанавливают баланс жидкости и электролитов. Компенсируют дефицит калия – при наличии непроходимости привратника любой степени — с помощью заместительной терапии возвращают к норме баланс электролитов, куда входит как калий, так и хлорид натрия. Могут быть назначены многократные промывания. Перед, во время, и после вмешательства назначают постоянное отсасывание содержимого при помощи трубки Левина. При проведении манипуляций для больного подготавливается цельная кровь в количестве 1000-2000 мл. Так же после удаления части желудка подбираются антибиотики и определяются уровни гастринов.

Анестезия

Используют общую анестезию с эндотрахеальной интубацией. Предпочтительно получить сильную мышечную релаксацию без сильной общей анестезии путем применения мышечных релаксантов. Также, можно применить анестезию спинного мозга, путем введения методом одной инъекции; данная анестезия может вызвать тошноту во время висцеральной манипуляции, поэтому рекомендуется дополнить ее седативным препаратом, введенным внутривенно.

Положение.

Пациент должен лежать на спине, на плоской поверхности, положение ног – немного ниже головы. В случае, если желудок находится высоко, предпочтительно вертикальное положение.

Ход операции

При определении размеров того участка желудка, который нужно удалить, используют специальные ориентиры. Если это проксимальная субтотальная резекция желудка, или же дистальная, то ориентиром выступает точка на малой кривизне, сопоставимая границе между верхней третью и средней третью. Из этой точки ведут три линии в направлении большой кривизны: первую — к границе между левой и средней третями желудочно-ободочной связки, отделяющей половину органа; вторую — к середине левой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью — к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.

Подготовив оперативное поле, делают разрез от правой полуокружности пищевода, где он переходит в кардиальную часть. Как и при обычной манипуляции, производят мобилизацию органа по большой и малой кривизне. При мобилизации верхней трети малой кривизны с левыми сосудами пересекают блуждающие стволы. Пальцы левой руки вводят в сальниковую сумку, захватывают желудок и тянут его вниз, затем вправо.

В малый сальник рядом с кардией вводят раствор новокаина. Далее, около малой кривизны надрезают серозную оболочку органа. Через это отверстие вводят зажим для остановки крови и отделяют им от стенки пищевода малый сальник вместе с передним блуждающим стволом и кардиальной ветвью левой желудочной артерии. Сосуды перевязывают между наложенными зажимами. Пересечение заднего ствола проводят вместе с перевязкой основного ствола левой артерии.

Для этого желудок оттягивают вниз, в левую сторону, отслаивают блуждающий ствол с левой артерией со стороны скелетированной малой кривизны. Сначала пересекают ствол, потом между двумя зажимами перевязывают левую артерию. После мобилизации готовят петлю тощей кишки для того, чтобы наложить соустье. Далее пересекают двенадцатиперстную кишку, и ушивают ее культю.

После ушивания культи, накладываются желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы. Такой вид вмешательства называется резекция желудка по Бальфуру. Сменив салфетки и перчатки, являющимися границами операционного поля, приступают к резекции. Растягивают орган держалками, наложенными на кривизну органа в поперечном направлении. Под держалками желудок пережимают зажимами, между ними орган пересекается. Удаленный участок убирают.

Накладывают соустье между тощей кишкой и просветом культи иссеченного органа. После накладывают ряд узловых швов между задней стенкой культи и кишкой. Лигируют кровоточащие сосуды, находящиеся в подслизистом слое. Через все слои накладывают непрерывный кетгутовый шов.

Далее отсекают часть культи, пережатую зажимом, удаляют отсосом содержимое и также накладывают лигатуры на кровоточащие сосуды.

Серозно-мышечными узловыми шелковыми швами заканчивают создание гастроэнтероанастомоза. Приводящую петлю фиксируют к малой кривизне до пищевода.

После этого, на 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают межкишечное соустье бок в бок по Брауну.

Для межкишечного соустья обычно используют аппарат НЖКА. Границы присоединения обозначают двумя швами – держалками. У дистальной держалки на стенки приводящей и отводящей петель накладывают заднюю часть полукисетного шва; внутри этого шва стенку обеих кишок прокладывают скальпелем с острым концом.

В просвет кишки через проколы вводят губки аппарата, затем смыкают их. После этого заканчивают кисетный шов, накладывают анастомоз. Половины аппарата разъединяют и извлекают их из просветов кишок, затягивают шов, одновременно погружая слизистую.

Кисетный и скобочные швы помещают по окружности соединения с помощью серозно – мышечных швов.

Ещё по теме:   Таблетки от желудка

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА.

Ведение таких пациентов имеет свои аспекты. На 2-ые сутки после операции пациентам можно пить до 400 мл жидкости маленькими порциями в течение суток. Начиная с 3-его дня назначают жидкую пищу, такую как бульон, соки и морсы, кефир, сырые яйца. С 6 дня показан диетический стол 1-а, а с 10 дня — 1 хирургический стол с хлебом. Дробность такого питания составляет 6-кратное питание небольшими порциями.

Если обнаруживаются нарушения эвакуации, то необходимо производить эвакуацию через зонд. Пациентам можно занимать положение сидя уже на следующее утро после операции. В этот же день назначается лечебная физкультура. Вставать и ходить больным разрешают со 2-3 суток, однако стоит учитывать возраст и состояние пациентов. Через 8-10 дней снимают швы. Больные после субтотальной резекции желудка нуждаются в постоянном уходе.

Осложнения

В ряде случаев эти виды хирургических действий, и в частности, резекция желудка по Бальфуру, ведет к различным осложнениям. Среди них наиболее встречаемые: кровотечение в брюшную полость; несостоятельность анастомоза, перитонит; анастомозит (когда нарушается эвакуация из иссеченного органа вследствие сужения или отека места анастомоза); кишечная непроходимость; демпинг-синдром; рак культи желудка; острый панкреатит, осложнения со стороны сердечно-легочной системы и других систем.

 

Еще немного новостей:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>