Острая и хроническая почечная недостаточность: причины, клиника и терапия

Сама по себе, почечная недостаточность не является заболеванием в строгом смысле слова. На языке медиков, она считается синдромальным диагнозом. То есть, признаком нескольких патологий.

Краткое содержание:

  • Характеристики и классификация
  • Острая форма
  • Хроническая болезнь почек
  • Диагностика
  • Лечение и прогноз

Этиология и генез

Классификация по МКБ-10 определяет для острой почечной недостаточности коды N17. Причины, которые вызывают острую почечную недостаточность, в медицинской литературе принято делить на три группы: периренальные, ренальные, постренальные. К периренальным (т.е. поражающим ток крови прежде, чем он достигнет почки) факторам относятся следующие:

  • дегидратация (вследствие рвоты, поноса, тяжелой диспепсии, использования диуретиков и слабительных средств, кровопотери, распространенных ожогов);
  • нарушение общей гемодинамики вследствие резкого падения артериального давления в результате кровопотери, травматического, в том числе операционного шока;
  • гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, ожоги);
  • сердечная недостаточность, инфаркт миокарда;
  • печеночная недостаточность;
  • эндогенные интоксикации, которые вызваны панкреатитом, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.

На долю преренальных факторов приходится от 60 до 70 % случаев острой почечной недостаточности. На ранних стадиях процесса, вызванного такими факторами, отсутствует фактическое повреждение почек. При соответствующем лечении нарушения имеют обратимый характер. Однако длительное нарушение почечного кровообращения может привести к необратимому повреждению тканей почек.

К ренальным факторам, т.е. поражающим паренхиму и канальцы почки, относятся следующие:

  • влияние экзогенных нефротоксинов (при отравлении ртутью, хлороформом, серебром, ядовитыми грибами, другими токсинами);
  • токсические поражения, вызванные передозировкой некоторых медикаментов или повышенной чувствительностью к ним (антибиотики, сульфаниламиды);
  • инфекции: анаэробный сепсис, тиф, пневмония, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз. В тропических странах, где лептоспироз носит эндемический характер, частота случаев почечной недостаточности при этой болезни варьируется от 10 до 60% и зависит от тяжести заболевания, возраста больного;
  • осложнения почечного заболевания, такого как гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, поликистоз почек.

При постренальных причинах нарушается проходимость мочевых путей. Такими факторами являются двусторонний уролитиаз, онкологические заболевания почек и мочевых путей, прием некоторых лекарственных препаратов, увеличенная простата (наиболее частая причина у мужчин).

Причины.

Все причины, которые вызывают данную патологию, имеют общую черту. К ним относятся:

  1. гломерулонефрит. Они непосредственно поражают клубочки, вызывая их гибель.
  2. пиелонефрит, и причины, вызывающие его – аномалии развития органа, мочекаменная болезнь и другие патологические состояния, утрудняющие отток мочи.
  3. Наследственные пороки – поликистоз, гипоплазия почек и/или мочеточников.
  4.  Врожденные и приобретенные тубулопатии, например, синдром Фанкони, несахарный диабет, прием токсичных веществ.
  5. Вторичные заболевания, при которых страдают преимущественно сосуды. Это сахарный диабет, системные воспалительные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), амилоидоз, подагра, не контролированная гипертоническая болезнь, атеросклероз артерий органа. Как следствие – к нефрону поступает недостаточное количество кислорода, что негативно отражается на его функции.

Характеристики и классификация

На современном этапе, почечная недостаточность — синдром, характеризующийся нарушением функций почек, которые приводят к дезорганизации общего метаболизма. Проще говоря — ухудшается водно-солевой, азотистый, жировой и другие виды обмена веществ.

Pochechnaja-nedostatochnost-foto

Данная ситуация возможна благодаря роли почек в метаболизме. Работа всех нефронов обеспечивает гомеостаз больше многих систем вместе взятых. Об этом говорит один замечательный факт: без почек организм может прожить несколько часов. Здесь все зависит от интенсивности обмена — чем он выше, тем меньше проживет.

С клинической точки зрения классификация патологии заключается в ее разделении на два основных варианта.

  • Острая почечная недостаточность. Наименование термина означает, что это внезапное ухудшение работы почек, вплоть до полного прекращения их функционирования. Развивается за относительно короткий промежуток времени: от нескольких минут, до нескольких часов.
  • Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Ныне она именуется как хроническая болезнь почек. Нарушение функций почек нарастает постепенно. Иногда это может занять несколько десятилетий.

Острая форма

Из определения понятно, что нарушения развиваются в короткие сроки. Соответственно этому, причины патологии – остро резвившиеся состояния.

  • Шоки.
  • Отравления, оказывающие токсическое влияние на почки. Чаще всего, это соли тяжелых металлов, гемолитические яды.
  • Выраженное обезвоживание.
  • Острое и выраженное воспаление ткани почек. Такие как гломерулонефрит, карбункул почки. При беременности важное значение имеет пиелонефрит.
  • Инфаркт почки.
  • Травмы почки.
  • Быстрая и полная закупорка мочевыводящих путей.

В клинике острой недостаточности выделяют 4 стадии. Все они имеют четкую последовательность. Отличаются продолжительностью каждой из них, что связано с возможными различиями в причинах и патогенезе недостаточности.

  1. Начальная стадия. Здесь преобладают симптомы основного патологического процесса. Но уже заметны признаки олигурии — снижения количества мочи. При шоках и отравлениях стадия развивается относительно быстро и не всегда может быть выделена. Во всех остальных случаях появляется интоксикация. Больной бледен, склеры желтушны, тошнота.
  2. Олигархическая стадия. Количество мочи снижается минимум на четверть. Как следствие — уменьшается ее концентрация. Это хорошо видно по относительной плотности. Она не превышает 1005 грамм на миллилитр. Симптомы интоксикации становятся более выраженными. Появляется учащенное сердцебиение (тахикардия), нередко сопровождающаяся экстрасистолией. У предрасположенных пациентов могут отмечаться нарушения сердечного ритма. Под конец стадии наступает анурия — полное отсутствие мочи.
  3. Стадия полиурии. Следует за анурией (если больной не умирает) по прошествии 1-2 суток. Возникает из-за гибели эпителия почечных канальцев. В результате чего перестают функционировать функции реабсорбции и секреции. Поэтому через почки, в буквальном смысле слова, проходит первичный фильтрат плазмы крови. А как известно, при первичной фильтрации крови в клубочках образуется не менее 5-7 литров этого самого фильтрата. По мере его прохождения через канальцы почки, обратно в кровь отфильтровывается около 3-5 литров и на «выходе» получается 1,5-2 литра мочи.
  4. Восстановление или стадия реконвалесценции. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Все зависит от непосредственной причины почечной недостаточности и степени нарушений в работе почек. Данный период характеризуют признаки постепенного «выздоровления» почек. Количество мочи уменьшается. По мере восстановления эпителия канальцев моча становиться более концентрированной. Гомеостаз постепенно нормализуется.

Для лучшего лечения при классификации почечной недостаточности включает основные причины и главные звенья патогенеза. Поэтому выделяют следующие виды.

  • Периренальная недостаточность. Возникает из-за снижения скорости кровотока сосудов нефронов. То есть все причины, приводящие к ухудшению общей гемодинамике. Так же очень часто происходит переход ренальной недостаточности в другой вариант. Он описан ниже.
  • Ренальная недостаточность. Связана с поражением паренхимы. В 8-ми случаях из 10-ти возникает из-за развития острого некроза нефронов под действием ишемии. Остальные 2 случая приходятся на воспалительные патологии. Среди которых ведущее значение принадлежит гломерулонефриту.
  • Постренальная недостаточность. Результат резкого ухудшения уродинамики в мочевыводящих путях. Чаще всего это обтюрация конкрементами. Чем ближе к почке она происходит, тем быстрее развивается недостаточность.

Хроническая болезнь почек

Явления недостаточности развиваются постепенно. На протяжении нескольких месяцев или лет и десятилетий, прогрессивно ухудшаются основные функции почек. Иногда, хроническая болезнь почек развивается как результат острой недостаточности.

Медленно прогрессирующая патология начинает себя проявлять на последних стадиях. До этого, она имеет (в подавляющем числе случаев) скрытое или латентное течение.

kamni-v-pochkah

К основным причинам хронической болезни почек относят следующие состояния: артериальная гипертензия, сахарный и несахарный диабет, ожирение и гиперлипидемия, хронические инфекции почек и мочевыводящих путей, лекарственное и токсическое поражение нефронов. Но наиболее часто ХПН при артериальной гипертензии и при сахарном диабете. Поэтому больные данными патологиями находятся в группе риска по недостаточности и постоянно должны проверяться на ее наличие. Не важно какую терапию они получают и как себя чувствуют.

ХПН не классифицируют по принципу локализации первопричины. Так как сама по себе патология рассматривается как результат некоего заболевания. Для врачей большее значение имеет стадийность патологии.

  • Латентная или скрытая стадия. Проявлений патологии нет. Но имеются признаки основного заболевания. Единственно, что может насторожить — появление никтурии (преобладание ночного мочеиспускания над дневным). Но это только характерно для человека. Например, у собак, для никтурии достаточно появления одного ночного мочеиспускания.
  • Доазотемическая стадия. Клиника первых признаков ХПН проявляется постоянно. Поэтому многие врачи склонны объединять данную стадию с предыдущей. Свое название стадия получила из-за того, что при исследовании в крови нет увеличения азотитых оснований. А они, как известно, являются главными маркерами работы нефронов.
  • Азотемическая или клиническая стадия. Развивается клиника почечной недостаточности. Количество мочи снижается (олигурия), а в крови увеличивается количество азотистых оснований (отсюда и название стадии). Отмечается тошнота, слабость, снижение аппетита, тахикардия и аритмии. Для животных характерно изменение поведения в сторону резкого снижения активности. Так у кота, развитие ХПН хорошо видно по потере интереса к ранее любимым блюдам и продуктам.
  • Декомпенсация. Появляется в случае срыва адаптивных возможностей организма. Дело в том, что с первых моментов развития почечной недостаточности, другие системы начинают приспосабливаться к ней. Например, легкие и кожа берутся на себя часть функций по выведению некоторых токсинов. Поэтому от больных с ХПН пахнет мочой. В случае декомпенсации, приспособление организма истощает ресурсы и в них начинают развиваться различные патологические процессы. Так как долго исполнять сторонние функции не может ни один орган. Развиваются гингивиты, стоматиты, конъюнктивиты, отек легких, перикардит (так называемый уремический перикардит), плеврит.
  • -Терминальная стадия. Полное прекращение функционирования почки с развитием прогрессирующего нарастания шлаковых веществ. Через несколько часов после начала стадии развивается кома с последующей смертью.

Диагностика

Клиника имеет значение только при тяжелых формах и во время первого контакта с врачом. Основная же диагностика проводиться при исследовании показателей крови и мочи.

  • Азотемия. Повышение содержания веществ, являющихся продуктами азотистого обмена. Среди них наиболее важны: креатины и мочевина.
  • Нарушения соотношения электролитов. При почечной недостаточности отмечается снижение уровня кальция и натрия. Тогда как содержание магния и калия возрастает.
  • Развитие ацидоза. Это смещение кислотно-основного баланса крови в кислую сторону.
  • Анемия. Появляется при ХПН как результат прекращения выработки почками фактора кровообразования — эритропоэтина.

Кроме того, при недостаточности почечных функций отмечается повышение артериального давления. Если при острой патологии значительнее всего повышается систолическое давление. Тогда как для хронической характерно более выраженное повышение диастолического артериального давления.

Инструментальные методы исследования имеют только второстепенное значение. Они важны при заболеваниях, приводящих к почечной недостаточности.

Лечение

Лечение включает в себя определение болезни или травмы, которые вызвали первоначальное повреждение почек. Выбор варианта лечения зависит от того, что спровоцировало недостаточность, и в какой мере выражены те или иные гомеостатические нарушения. Задача лечения заключается в следующем: устранении или уменьшении влияния повреждающего фактора, который вызвал почечную недостаточность; восстановлении нарушенного гомеостаза; предотвращении осложнений и предоставлении почкам времени для восстановления. Своевременно проведенная терапия определяет благоприятный прогноз заболевания.

В терапии важна регуляция поступления в организм и выведения воды. Если острая почечная недостаточность вызвана потерей жидкости, назначают внутривенные инъекции жидкости (20 – 40 % раствор глюкозы). Количество введенной жидкости должно равняться количеству выведенной, поскольку гипергидратация опасна из-за возможности развития отека легких, мозга и сердечно-сосудистой недостаточности. В случае гипергидратации применяются диуретические средства.

Проблемой в лечении является контроль электролитных нарушений, в первую очередь, уровня калия в крови. Гиперкалиемия требует незамедлительного внутривенного введения кальция глюконата, глюкозы или полистиролсульфонат натрия (кайексалат).

Клиника острой уремии, показатели мочевины в крови более 2г/л, высокое значение калия являются показаниями к проведению гемодиализа или перитонеального диализа.

При инфицировании мочевых путей хроническая форма пиелонефрита есть самым распространенным осложнением. Часто острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму при гемолитико-уремическом синдроме.

В процессе выздоровления лечебное питание – важный фактор, который активно влияет на общеметаболические процессы организма. В зависимости от степени почечной недостаточности назначается специальная диета, чтобы поддержать почки и ограничить выполняемую ими работу. В остром периоде назначается диета № 7а, в состав которой входит 20 – 30 г белка, 65 г жира, 350 г углеводов, 2 – 3 г соли и до 1 л жидкости, также ограничиваются продукты с высоким содержанием калия и фосфора.

Диета при ХПН.

Отдельного внимания заслуживает питание больного с хронической почечной недостаточностью, ведь все, что он принимает, влияет на прогрессирование патологии. Правильно составленная диета со строго дозированным количеством белка, фосфора и натрия существенно снижает риск осложнений. В таких условиях основными компонентами рациона становятся жиры, предпочтительно растительные и углеводы.

питание

Лучше всего, если врач составит диету вместе с больным, учитывая его пищевые симпатии. Также для больного обязательно ведение пищевого дневника. Это значительно облегчит контроль над количеством съедаемых продуктов и их составом, а в случае необходимости можно будет без труда ввести изменения.

Несмотря на то что прогноз при ХПН зависит от основной нозологии в целом он неутешителен, ведь прогрессирование болезни неизменно влечет за собой развитие инвалидности, а при неадекватном лечении – смерть пациента.

Еще немного новостей:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>