Пилоростеноз: сужением пилорического отдела

Пилоростеноз – патологическое состояние, которое характеризуется сужением пилорического отдела желудка – привратника.

Пилорус – расположен в нижней части желудка и имеет хорошо развитый мышечный слой. При приеме пищи он замыкается, благодаря чему еда остается в желудке и проходит необходимую обработку. Когда вратарь открывается, пищевая кашица небольшими порциями проталкивается в двенадцатиперстную кишку.

Пилоростеноз может быть как врожденным, так и приобретенным, вследствие, например, химического ожога, язвенной болезни, онкологической патологии. В международной классификации болезней (МКБ-10) врожденный пилоростеноз определен как самостоятельная нозологическая единица.

Причины и патогенез.

До сих пор точные причины возникновения этого порока не изучены, но установлены некоторые факторы, действие которых может быть провоцирующим. Ими являются:

  • неблагоприятное течение беременности – угроза прерывания, токсикоз в ранние сроки;
  • острые респираторные вирусные инфекции у матери;
  • влияние вредных факторов внешней среды – радиационное облучение, сильная инсоляция;
  • плохая экологическая обстановка – проживание вблизи промышленных зон, заводов, больших автострад;
  • скрытые инфекции;
  • эндокринные нарушения;
  • наследственная склонность;
  • прием препаратов с тератогенным действием, то есть таких, что вызывают врожденные пороки.

Под действием всех этих причин нарушается развитие эмбриона и неправильно закладываются внутренние органы. Вместо нормального мышечного слоя в пилорическом отделе желудка развиваются гипертрофированные мышцы и соединительная ткань. Она очень плотная по консистенции, хрящевидна, не способна растягиваться и проталкивать пищу. Часто создается впечатление онкозаболевания. Выходное отверстие желудка резко сужается, препятствуя свободному выходу пищи. Накопленная еда растягивает орган, он увеличивается и превращается похожим на мешок. Тонус его резко снижается, что еще больше усугубляет ситуацию. Так как еда не может переместиться в кишечник, возникает рвота с последующим обезвоживанием и нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Диагностика.

Врожденный пилоростеноз диагностируется у новорожденных первых дней жизни, чаще на второй неделе. Именно в этот период появляются первые симптомы заболевания. В дальнейшем они прогрессируют, и развернутая клиника наблюдается в конце второй начале третьей недели жизни малыша. К ним относятся:

  • рвота;
  • потеря веса;
  • обезвоживание организма.

При пилоростенозе рвота характеризуется большим объемом рвотных масс, который соответствует объему съеденного молока или превышает его. Она резкая, без предварительных позывов, многократно повторяется. Возникает практически сразу после кормления, «фонтаном» до 1 м.

1
image-2014

Иногда на ранних стадиях между кормлением и рвотой существует временной интервал, около 15 мин., но с течением болезни он уменьшается и пропадает совсем. Масса имеет вид створоженного молока и кислый специфический запах, без примесей желчи.

В связи с постоянной рвотой ребенок быстро теряет вес и обезвоживается. На то, что организм обезвожен указывают:

  • западение родничка;
  • угнетенное выражение лица;
  • сниженные тургор и эластичность кожи;
  • серый оттенок кожи;
  • ярко-желтый цвет и сильный запах мочи, а также небольшое ее количество.

Такие дети страдают так называемыми голодными запорами.

При детальном осмотре сразу после кормления можно заметить симптом «песочных часов» — гипертрофированный пилорус создает соответствующий рельеф. Имея определенную сноровку можно пропальпировать плотное образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов на помощь приходит рентгенологическое обследование и эндоскопическое обследование.

К достоверным рентгенологическим признакам пилоростеноза относятся:

  • на обзорной рентгенографии органов брюшной полости:
  • высокий уровень жидкости в растянутом желудке
  • большой газовый пузырь;
  • газ в кишечнике отсутствует или присутствует в небольшом количестве;
  • на контрастной рентгенографии:
  • узкий и удлиненный просвет привратника;
  • неправильная перистальтика;
  • замедленная эвакуация вместимого желудка. В норме он должен быть пуст через три часа. При данной патологии контрастное вещество обнаруживается через 12 и более часов.

При эндоскопии просвет пилорического канала узкий и не раскрывается при накачивании воздуха в желудок.

Дифференциальная диагностика пилоростеноза с другими заболеваниями.

Так как клиническая картина пилоростеноза не патогномоническая, то есть, не характерна только для этого заболевания, возникает необходимость провести дифдиагностику между этим и другими похожими заболеваниями:

  • пилороспазмом;
  • высокой кишечной непроходимостью;
  • желудочно-пищеводным рефлюксом;
  • адреногенитальным синдромом.

При высокой кишечной непроходимости и стенозе двенадцатиперстной кишки клиника проявляется сразу после рождения. Окончательный диагноз помогает поставить рентгенологическое обследование – на рентгенограмме видны два уровня жидкости – в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Адреногенитальный синдром характеризуется примесью желчи в рвотной массе, полиурией, периодическими проносами. Результаты рентгенологического и эндоскопического обследования свидетельствуют о нормальной проходимости привратника.

3
image-2015

При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота и отрыжка наблюдаются в горизонтальном положении. Эндоскопически определяется эзофагит, кардия не замыкается. На рентгенограмме с контрастированием – закидывание контрастного вещества в пищевод.

Особого внимания требует дифференциальная диагностика пилоростеноза и пилороспазма.

Несмотря на то, что эти два состояния очень похожи, между ними – большая разница. В основе первого, как уже упоминалось – морфологические изменения. Пилороспазм же обусловлен нарушением иннервации пилорического отдела желудка, в результате чего возникает стойкий спазм вратаря, делающий невозможным пассаж пищи. При пилороспазме рвота постоянная, с рождения, свежим молоком. Объем – значительно меньше съеденного. Мочеиспускание не нарушено. Запоры чередуются с самостоятельным стулом. Общее состояние ребенка нарушено не сильно. Отсутствуют признаки обезвоживания – родничок на уровне костей, эластичность и тургор кожи сохранены, цвет кожных покровов нормальный или слегка бледный. Ребенок может быть криклив, тогда как при стенозе он спокоен. Вес может снижаться, но умеренно и постепенно, при поступлении в клинику он всегда больше, чем при рождении, чего нельзя сказать в случае с пилоростенозом.

Лечение.

Единственный эффективный метод лечения пилоростеноза – оперативное вмешательство. Его нужно провести как можно скорее после установки диагноза, так как у грудных детей обезвоживание и нарушение кислотно-щелочного баланса очень быстро прогрессируют и неизменно ведут к смерти. Е

При пилоростенозе выполняется операция Фреде-Рамштедта. При необходимости проводят предоперационную подготовку ребенка, в ходе которой корректируют нарушенные показатели водного и электролитного обмена. Техника ее состоит в следующем:  прямой лапаротомией получают доступ в брюшную полость. Пилорус выводят в рану и фиксируют пальцами, после чего серозно-мышечный слой привратника рассекают. Ориентиром, вдоль которого идет разрез, служит бессосудистая линия. Разрез выполняется так, чтобы не повредить слизистую. Далее края раны раздвигают до тех пор, пока слизистая не станет полностью выбухать в просвет разреза.

2
image-2016

После этого проверяют целостность слизистой, при необходимости ее ушивают. Потом пилорус погружают в брюшную полость, брюшину и апоневроз зашивают кетгутом. Рану зашивают послойно. В последнее время все больше возрастает популярность лапароскопической пилоротомии. Ее суть состоит в том же, в чем и при обычном доступе. Отличие лишь в том, что доступ в брюшную полость осуществляется через маленькие разрезы, а ход операции контролируется с помощью видеоаппаратуры.

В послеоперационном периоде кормление малыша начинают через три часа, дробно, с постепенным увеличением порции. Через 7-10 дней переводят на полноценное грудное вскармливание. При качественно выполненной пилоротомии, с адекватной предоперационной подготовкой и послеоперационным уходом, осложнения бывают крайне редко. Обычно последствия операции положительные.

Прогноз.

При отсутствии оперативного лечения прогноз для жизни ребенка с пилоростенозом пессимистический. После вовремя проведенной пилоропластики ребенок развивается согласно возрасту, перенесенная болезнь никак не сказывается на его дальнейшей жизни.

загрузка...
загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>