Острая почечная недостаточность

Для непрерывного выведения азотистых продуктов белкового обмена, солей, воды почки около 360 раз в сутки пропускают через себя всю кровь, что обеспечивает достаточное ее очищение. Острая почечная недостаточность возникает в ситуации, когда почки в результате тяжелых нарушений частично или полностью теряют способность фильтровать продукты обмена, что приводит к азотемии, нарушению баланса электролитов крови, изменению равновесия кислот и оснований.

Современные методы терапии успешно борются с почечной недостаточностью и предупреждают смертельный исход, если не произошло необратимых изменений в почках.

Этиология и генез

Классификация по МКБ-10 определяет для острой почечной недостаточности коды N17. Причины, которые вызывают острую почечную недостаточность, в медицинской литературе принято делить на три группы: периренальные, ренальные, постренальные. К периренальным (т.е. поражающим ток крови прежде, чем он достигнет почки) факторам относятся следующие:

  • дегидратация (вследствие рвоты, поноса, тяжелой диспепсии, использования диуретиков и слабительных средств, кровопотери, распространенных ожогов);
  • нарушение общей гемодинамики вследствие резкого падения артериального давления в результате кровопотери, травматического, в том числе операционного шока;
  • гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, ожоги);
  • сердечная недостаточность, инфаркт миокарда;
  • печеночная недостаточность;
  • эндогенные интоксикации, которые вызваны панкреатитом, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.

На долю преренальных факторов приходится от 60 до 70 % случаев острой почечной недостаточности. На ранних стадиях процесса, вызванного такими факторами, отсутствует фактическое повреждение почек. При соответствующем лечении нарушения имеют обратимый характер. Однако длительное нарушение почечного кровообращения может привести к необратимому повреждению тканей почек.

image-1713

К ренальным факторам, т.е. поражающим паренхиму и канальцы почки, относятся следующие:

  • влияние экзогенных нефротоксинов (при отравлении ртутью, хлороформом, серебром, ядовитыми грибами, другими токсинами);
  • токсические поражения, вызванные передозировкой некоторых медикаментов или повышенной чувствительностью к ним (антибиотики, сульфаниламиды);
  • инфекции: анаэробный сепсис, тиф, пневмония, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз. В тропических странах, где лептоспироз носит эндемический характер, частота случаев почечной недостаточности при этой болезни варьируется от 10 до 60% и зависит от тяжести заболевания, возраста больного;
  • осложнения почечного заболевания, такого как гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, поликистоз почек.

При постренальных причинах нарушается проходимость мочевых путей. Такими факторами являются двусторонний уролитиаз, онкологические заболевания почек и мочевых путей, прием некоторых лекарственных препаратов, увеличенная простата (наиболее частая причина у мужчин).

Клинические симптомы и течение болезни

В течении заболевания различают такие стадии: начальную (отравление, шок, сепсис); олигоанурическую; восстановления диуреза; выздоровление (нормализация азотемии). Для данного заболевания характерно следующее сочетание симптомов и признаков:

  • снижение диуреза ниже облигаторной суточной нормы (менее 300 – 500 мл /сут), может обнаруживаться уже в первые сутки и, как следствие этого, уремия;
  • развитие отечного синдрома, гипергидратация бывает как вне- так и внутриклеточной;
  • поверхностное дыхание, адинамия, спутанность сознания, тошнота, головная боль и другие неврологические симптомы;
  • нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются боли в груди, тахикардия, артериальная гипертензия. Гиперкалиемия часто вызывает аритмии и может быть причиной внезапной остановки сердца;
  • рвота и диарея, поскольку слизистые оболочки желудка и кишечника берут на себя функцию почек по выведению продуктов азотистого обмена.

Состояние больного прогрессивно ухудшается, ему необходима неотложная врачебная помощь в условиях стационара.

Лабораторные анализы мочи и крови важны для выявления нарушений гомеостаза, поскольку иногда пациенты с острой почечной недостаточностью не наблюдают явных симптомов, или признаки болезни недостаточно выражены на начальном этапе.

image-1714

Определяется резкое падение относительной плотности мочи, усиливается протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Как критерий диагностики рассматривается также нарушение метаболизма электролитов (калия, кальция, натрия, магния, фосфора). Острая почечная недостаточность при лептоспирозе развивается в неолигурической форме с признаками гипокалиемии и является основной причиной смерти больных лептоспирозом.

Лечение

Лечение включает в себя определение болезни или травмы, которые вызвали первоначальное повреждение почек. Выбор варианта лечения зависит от того, что спровоцировало недостаточность, и в какой мере выражены те или иные гомеостатические нарушения. Задача лечения заключается в следующем: устранении или уменьшении влияния повреждающего фактора, который вызвал почечную недостаточность; восстановлении нарушенного гомеостаза; предотвращении осложнений и предоставлении почкам времени для восстановления. Своевременно проведенная терапия определяет благоприятный прогноз заболевания.

image-1715

В терапии важна регуляция поступления в организм и выведения воды. Если острая почечная недостаточность вызвана потерей жидкости, назначают внутривенные инъекции жидкости (20 – 40 % раствор глюкозы). Количество введенной жидкости должно равняться количеству выведенной, поскольку гипергидратация опасна из-за возможности развития отека легких, мозга и сердечно-сосудистой недостаточности. В случае гипергидратации применяются диуретические средства.

Проблемой в лечении является контроль электролитных нарушений, в первую очередь, уровня калия в крови. Гиперкалиемия требует незамедлительного внутривенного введения кальция глюконата, глюкозы или полистиролсульфонат натрия (кайексалат).

Клиника острой уремии, показатели мочевины в крови более 2г/л, высокое значение калия являются показаниями к проведению гемодиализа или перитонеального диализа.

При инфицировании мочевых путей хроническая форма пиелонефрита есть самым распространенным осложнением. Часто острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму при гемолитико-уремическом синдроме.

image-1716

В процессе выздоровления лечебное питание – важный фактор, который активно влияет на общеметаболические процессы организма. В зависимости от степени почечной недостаточности назначается специальная диета, чтобы поддержать почки и ограничить выполняемую ими работу. В остром периоде назначается диета № 7а, в состав которой входит 20 – 30 г белка, 65 г жира, 350 г углеводов, 2 – 3 г соли и до 1 л жидкости, также ограничиваются продукты с высоким содержанием калия и фосфора.

загрузка...
загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>